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冠心病的药物治疗和预防

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(一)抗栓药物

血栓的形成与血小板的活化及凝血系统的激活有关。班块破裂形成的血栓常常导致严重的冠心病事件,因此抗血小板和抗凝治疗对预防和治疗动脉粥样常样硬化血栓性疾病至关重要。

1.抗血小板药物 阿司匹林、氯吡格雷是目前临床上最常用的抗血小板药物,但由于个体差异的不同,部分病人在服用该类药物后不能达到有效的血小板抑制作用。新型的血小板抑制剂asuge,其作用比氯吡格雷更快更强,但其却具有增加出血的缺点:另种口服的可逆性血小板P,Y12受体拮抗剂AZD6140,其抑制血小板的作用比氯吡格雷更强,这种作用星剂量依赖性。并具有降低心肌梗死发生率的趋势。其出血风险与氯吡格雷相似,但呼吸困难和心动过缓的不良反应发生率较高。

2.抗凝药物 肝素为常规使用的抗凝药物,在临床上被用于溶栓的辅助治疗和栓塞高危病人的预防,其作用机制为具有很强的抗凝血因子Xa活性,故具有很强的抗血栓形成的作用。普通肝素(UFH)初始剂量可按体重调节以此来逐渐调节达到活化部分凝血活酶时间(APTT)日标值范围50 -75秒。为减少反跳性im栓形成及缺m (或血栓)事件的发生,在治疗结東时常采用“断乳”的方法逐渐停用。其在临床应用中最重要的问题是剂量和监测。低分子肝素(LMWH)与UFH相比,由于疗效相似或更优,同时还具有无需检测和操作方便等优势,已取代UFH作为非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTEACS)急性期治疗的线用药。水蛭素是种具有特异性抑制凝血酶作用的药物,能高效抗凝血抗d栓形成.阻止凝d酶催化的凝血因子活化和血小板反应、抑制凝du酶诱导的成纤维细胞的增殖、抑制凝血酶对内皮细胞的刺激等。与肝素相比, 水蛭素对凝d酶的作用不需在凝血酶Il或其他因子的协同作用,在一系列的动物模型实验中证明水蛭素抗血栓的同时并没有延长出血时间,且免疫反应弱,至今未发现特异性抗体。

3.溶栓药物 溶栓剂按开发先后可分为3代。第代溶栓剂包括链激酶(SK)和尿激酶(UK)。它们虽然具有较好的溶栓效果,但缺乏纤维蛋白选择性,可引起机体广泛出血,尤其是颅内出血的不良反应。第二代溶栓剂包括尿激酶原(pro-UK)、纤溶酶原激活剂(tPA)及对-甲氧苯甲酰(茴香酰)纤溶酶原链激酶激活剂复合物(APSAC)等,其特点是有明显的纤维蛋白亲和性,出血的不良反应较小。第三代溶栓剂,包括STAR、T-PA、KIK2Pu K2P和TNK-PA等,具有溶栓作用强、半衰期长、总使用剂量少、出血不良反应小等特点。天然溶栓剂有蝙蝠唾液纤溶酶原激活剂、蛇毒纤溶酶原激活剂、纳豆激酶及豆豉纤浴酶等。临床实验结果表明第三代和天然溶栓剂在延长体内半衰期、增强对血纤维蛋白选择性和溶栓效率等方面有较大的改进,但溶栓治疗后的冠状动脉再栓塞,颅内出血等问题仍未解决,纳豆澈酶及豆致纤溶酶山于溶栓原理的不同,引起内出血的概率较低。

(二)调脂药物

长期研究表明,冠心病的病理基础是冠状动脉常样硬化,血中胆固醇水平高。调脂药物可对高密度脂蛋白、胆固醇、三酰甘油这三个指标进行调节,提高高密度脂蛋白,降低胆固醇和三酰甘油,从而稳定冠状动脉病变处脂质斑块,防止其破裂及斑块继续增大,甚至使脂质斑快消失。大量的循证医学研究证实,降低低密度脂蛋白胆固醇是调脂治疗防治冠心痛的首要目标,当LDL-C水平不能达到< 1.82mmol/L的目标值时,应选择他汀类药物或与其他降低LDL-C的药物联合应用。如果三酰甘油>5.62mmol/L,应注意预防胰腺炎,可先使用烟酸或贝特类药物治疗三酰甘油达标后,再调节LDL-C水平,尽可能使非HDL-C降低到3.38mmol/L。

(三)血管紧张素转换酶抑制剂

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)具有拮抗肾素-fm管紧张素-醛固酮系统和间接抗交感作用,可减轻左心室前负荷,防止心室重塑,抑制心脏扩大,并通过缓激肽的内皮保护作用和激活内源性纤溶系统减少再梗死。该药还能足进侧支循环形成,显著降低冠心病、心力衰竭病人房颤的发生率。此外,冠心病的治疗亦常使用β-受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。β- 受体阻滞剂可用于没有禁总证的心肌梗死急性期及心肌梗死后二级预防。近年来,多项临床研究显示,即使在没有传统的肾素-血管紧张系统激活的情况下,醛固酮受体拮抗剂同样能提供超过ACEI和血管紧张素受体阻断的作用。

(四)不饱和脂肪酸及其生理功能

脂肪酸是组成三酰目油和磷脂的成分。依据结构中双键的数量,分为饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸(含一个双键)和多饱和脂肪酸(含2~6个双键)三类。有一~些多不饱和脂肪酸是人体内不能合成,必须由食物提供的,称为必需脂肪酸,如亚油酸、亚麻酸和花生四烯酸。食物必需脂肪酸含量越高,其营养价值也越高。必需脂肪酸足体内磷脂的重要原料,必需脂肪酸又是人体内许多调节物质(如激素、神经介质、前列腺素、血栓呼烷、白三烯等)的合成原料,若缺乏必需脂肪酸,将影响正常的物质代谢。

不饱和脂肪酸的命名法有两种:是△命名法(从脂防酸的羧基端开始数起,其双键的位置以△后的数字表示),如亚油酸(18:2,△9, 12);另一种为0命名法(或n命名法,从脂肪酸的烷基端开始数起),如亚油酸。

值得指出的是:确认了 ω-3系列脂肪酸具有以下生理功能: ①抑制血小板凝集素的作用,降低血液的黏度,可防止血栓形成和卒中;②降低血液中的中性脂质,降低VLDL、LDL含量,升高HDL含量,有利于改善血液微循环;③DHA存在于人神经髓鞘磷脂、视网膜细胞,是大脑和视网膜生长和发育的必须营养物质,对促进儿童大脑生长发育、促进脑细胞发育、提高记忆力;④能增强视网膜的反射力,预防视力减退,有益于促进视网膜的形成;⑤FAO/WHO油脂营养专家委员会认为:妇女妊娠期如不能获得足够的 ω-3系列脂肪酸,将影响婴儿的智力、视力和出生的体重,同时DHA对婴儿在刚出生后的六个月中神经系统和视力的发育起着重要的作用,缺乏充足的DHA会引起儿童神经衰弱、视力下降、注意力不集中和多动症;⑥对成年人大脑的正常运作起稳定作用,缺乏将可能导致抑郁症和痴呆症的发生;⑦抑制肿瘤细胞的形成与生长,其作用机制未明。

ω-3系列脂肪酸的主要来源于鱼类,其中以鲑鱼、鳕鱼、鲱鱼、金枪鱼、大比目鱼为最高,约占总脂肪酸的20%。植物中,以寒冷地区的浮游水生生物如海藻、海草等含量最高,而陆生植物中的含量就要低很多,常用植物油类中以豆油为高,也只占约6%左右。

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